DEFINIÇÕES DO REGULAMENTO GERAL DE AUXÍLIOS- RGA
Art. 90. Para fins de aplicação deste Regulamento Geral de AuxilioS - RGA ficam expressas as seguintes definições:
§1º. Grupo aceitável - É o conjunto de pessoas vinculadas a Fundação de Assistência dos Funcionários do BEM - FUNDABEM.
§2º. Grupo aceito - É em qualquer época, o conjunto dos componentes do grupo aceitável efetivamente incluídos no Plano MÉDICO-HOSPITALAR da FUNDABEM, cuja cobertura esteja em vigor, denominados beneficiários.
§3º. Gestora - É a FUNDABEM – FUNDAÇÃO DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DO MARANHÃO que é a administradora do plano de segmentação ambulatorial com co-participação de 20% (vinte por cento) do BENEFICIÁRIO, e com franquia de R$ 500,00 (quinhentos reais) na segmentação hospitalar com obstetrícia em apartamento simples, bem como mandatário legal do plano perante os beneficiários.
§4º. Patrocinadora instituidora - É o Banco do Estado do Maranhão S/A. - BEM.
§5º. Patrocinadoras - É a Caixa de Assistência e Aposentadoria dos Funcionários do Banco do Estado do Maranhão - CAPOF, e a própria FUNDABEM.
§6º. Beneficiário titular - É o associado da FUNDABEM que mantém vínculo direto com as Patrocinadoras, quer seja funcional, ou de complementação de renda através da CAPOF E/OU INSS.
§7º. Beneficiário dependente - Qualquer associado da FUNDABEM, considerado dependente do beneficiário titular de acordo com as condições deste Regulamento Geral de Auxílios - RGA.
§8º. Custeio do plano - Será contributário, em que os beneficiários pagam contribuições parcialmente.
§9º. Acidente pessoal: É o evento involuntário, com data caracterizada, súbita, externa, violenta e causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha como conseqüência direta à necessidade de tratamento médico e/ou hospitalar do Beneficiário;
§10. Reajuste financeiro: Atualização do valor das contribuições em função da variação dos custos ambulatoriais, médicos e hospitalares;
§11. Reajuste técnico: Reavaliação do valor das contribuições decorrentes de alteração do nível de utilização dos serviços médico, ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia em apartamento simples da FUNDABEM;
§12. Utilização dos serviços: Termo que define o acontecimento do evento previsto e coberto neste Regulamento Geral de AuxilioS - RGA;
§13. Diária: É o período não superior a 24(vinte e quatro) horas de hospitalização;
I. Estão compreendidas na diária as despesas com aluguel do apartamento simples, serviço geral de enfermagem e alimentação do beneficiário;
§14. Doença: É o evento mórbido de causa não acidental, que requeira tratamento médico, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em apartamento simples do beneficiário;
§15. Evento: É todo conjunto de ocorrência e/ou serviços de assistência médica, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em apartamento simples, que tenham por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde do beneficiário em decorrência de Acidente Pessoal ou doença;
I.O evento se inicia com a comprovação médica da ocorrência do dano e termina com a alta médica concedida ao beneficiário.
§16. Tratamento: É o conjunto de atos médicos, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em apartamento simples realizados na assistência à saúde do beneficiário.
§17. Hospital: É o estabelecimento legalmente constituído, devidamente instalado e equipado para tratamentos médicos;
I.Um hospital, para ser reconhecido como tal para o efeito deste Regulamento Geral de Auxílios - RGA, precisa manter pacientes regularmente, dia e noite, possuir instalações para diagnóstico, cirurgia e terapia sob supervisão de uma equipe, de médicos formados, e proporcionar serviço regular de enfermagem durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia, prestado por enfermeiros e auxiliares de enfermagem profissionalmente habilitados;
II. Não se enquadram nesta definição instituições como casa de repouso, casa de pessoas idosas, clínicas de emagrecimentos, berçários e lactários.
§18. Hospitalização: É a internação em hospital para tratamento ou cirurgia,superior a 12:00 hs;
§19. Serviços auxiliares de hospitalização: São os serviços hospitalares necessários ao tratamento terapêutico, abrangendo exames complementares indispensáveis ao diagnóstico e controle da evolução da doença, medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e demais recursos terapêuticos, ministrados;
§20. Ambulatório: É o estabelecimento legalmente constituído, integrante ou não de um hospital, capacitado ao atendimento de Urgência e/ou Emergência ou cirúrgico de pequeno porte, quando não caracterizada a necessidade de hospitalização por período inferior a 12:00hs;
§21. Reembolso: São as despesas realizadas com tratamento médico e/ou hospitalar garantidos pelo Plano MÉDICO-HOSPITALAR da FUNDABEM, aos beneficiários quando da utilização dos serviços médico-hospitalares fora da rede credenciada, necessariamente e justificada tal utilização, até o limite pré-fixado na tabela de utilização da rede credenciada da FUNDABEM;
§22. Atendimento ambulatorial: São os serviços cirúrgicos ambulatoriais que não exigem internação hospitalar;
§23. Consulta médica: Como consulta médica entende-se o atendimento ao beneficiário em consultório particular do médico ou hospital em horário normal ;
§24. Visita médica: Como visita médica entende-se a ida do médico ao domicílio do beneficiário, estritamente em casos agudos e plenamente justificáveis;
§25. Procedimentos de emergência e/ou urgência: São os procedimentos que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o beneficiário, incluindo os resultantes de Acidentes Pessoais ou de Complicações No Processo Gestacional;
§26. Coberturas: São os eventos garantidos pelo Plano MÉDICO-HOSPITALAR da FUNDABEM aos beneficiários;
§27. Plano: É o conjunto de coberturas previstas neste Regulamento Geral de Auxilios - RGA, aos beneficiários.
§28. Honorários médicos: É a remuneração para o conjunto de atos médicos e/ou hospitalares de um ou mais especialista(s), realizados na assistência à saúde do beneficiário;
§29. Co-participação: É a parte efetivamente paga pelo beneficiário A FUNDABEM, referente à realização dos procedimentos cobertos.
§30. FRANQUIA: É o montante a ser pago pelo BENEFICIÁRIO na utilização da segmentação hospitalar.
CAPÍTULO X
O FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - FAM
Art.91. O FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA (FAM) tem o objetivo de conceder doações a BENEFICIÁRIOS TITULARES ou a BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES SOBREVIVENTES do núcleo familiar básico vinculados a FUNDABEM para cobertura de despesas decorrentes de tratamentos médicos que ultrapassem sua capacidade máxima de pagamento para fins de assistência médica.
Art.92. O FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA (FAM) será constituído com o saldo da diferença entre receitas e despesas de todos os PLANOS MÉDICOS E HOSPITALARES DA FUNDABEM deduzido 95% (noventa e cinco por cento) das provisões técnicas mencionadas no ART. 28 CAPÍTULO IV, deste R.G.A – REGULAMENTO GERAL DE AUXÍLIOS.
Art.93. O FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA (FAM) será despendido pela FUNDABEM exclusivamente na cobertura parcial de despesas decorrentes de tratamentos médicos caracterizados como de elevado custo ou não previstos neste RGA, desde que imprescindíveis à recuperação do BENEFICIÁRIO, e sempre com base em parecer fundamentado.
CAPÍTULO XI
DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS
Art.94. Os programas assistenciais existentes na FUNDABEM com fins específicos de promoção da saúde e prevenção de doenças, bem como de gestão de custos para doenças, crônicas e preexistentes, deverão ser protocolados no Ministério da Saúde.
Art.95. A FUNDABEM firmará, quando solicitado pelo Ministério da Saúde, sem ônus financeiro, ajuste ou convênio de parceria, ou cooperação, em programas específicos de promoção da saúde e prevenção de doença.
Art.96. Qualquer plano de saúde, seguro saúde e resseguro que o beneficiário mantenha, para cobrir todos ou alguns dos serviços cobertos por este Regulamento Geral de Auxilios - RGA, será considerado concorrente com este, respondendo cada parte pelas despesas, na proporção dos seus limites de coberturas.
Art.97. Efetuado o pagamento, cujo recibo valerá como instrumento de cessão, a FUNDABEM ficará sub-rogado, até o limite do pagamento, em todos os direitos e ações da FUNDAÇÃO contra aqueles que, por ato, fato ou omissão, tenha dado causa aos tratamentos cobertos, obrigando-se desde já o BENEFICIÁRIO a facilitar os meios necessários ao exercício dessa sub-rogação.
Art.98. Não caberá responsabilidade alguma a FUNDABEM ou Patrocinadora por imperícia, erro ou omissão dos profissionais, médicos, odontológicos e enfermeiros e demais profissionais que, direta ou indiretamente, participem do tratamento médico, hospitalar, reabilitação inclusive quaisquer funcionários do estabelecimento hospitalar designado ou escolhido.
Art.99. Cabe a FUNDABEM a fiscalização rigorosa e adoção das medidas de penalidades quando constatadas irregularidades cometidas pelos beneficiários.
Art.100. O não cumprimento das normas aqui estabelecidas exime a FUNDABEM de qualquer responsabilidade quanto a custos advindos de procedimentos adotados.
Art.101. Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho de Administração da FUNDABEM que decidirá por voto de sua maioria absoluta.
Art.102. Este Regulamento Geral de AuxilioS- RGA passa a vigora a partir de 18 de abril de 2002.
|
